Ацидоз, состояние характеризующееся снижением pH крови ниже 7,35, представляет собой серьезную осложнение, которое может возникнуть у пациентов с сахарным диабетом (СД). Понимание механизмов развития ацидоза при СД и его клинических проявлений критически важно для своевременной диагностики, лечения и профилактики осложнений.
Исследования показывают, что ацидоз у пациентов с СД чаще всего ассоциируется с диабетической кетоацидозом (ДК), реже встречающимся дистальным тубулярным ацидозом (ДТА) и метаболическим ацидозом, связанным с лактатом.
Диабетический кетоацидоз: Основной механизм ацидоза при СД
ДК представляет собой наиболее распространенный тип ацидоза у пациентов с СД 1 типа, а также может развиться у людей с СД 2 типа при тяжелой гипергликемии и недостатке инсулина.
При недостатке инсулина организм не может эффективно использовать глюкозу в качестве основного источника энергии. В результате активируется процесс кетогенеза – превращение жиров в кетоновые тела (ацетоацетат, β-гидроксимасляная кислота, ацетат), которые поступают в кровоток и служат альтернативным источником энергии. Однако, чрезмерное накопление кетоновых тел приводит к их окислению, которое сопровождается образованием молочной кислоты и, в конечном счете, ведет к повышению уровня кислоты в крови, нарушая кислотно-щелочной баланс.
Ключевым фактором, способствующим развитию ДК, является увеличение экскреции бикарбонатов почками. Инсулиновый дефицит нарушает резорбцию бикарбонатов в почечных канальцах, что приводит к их потере и, как следствие, снижению буферной क्षмти крови.
Клиническая картина и диагностика ДК
Симптоматика ДК проявляется резко: интенсивная жажда, полиурия, полифагия, потеря веса, тошнота, рвота, слабость, запах ацетона изо рта, тахикардия, дыхание Куссмауля (быстрое и поверхностное с характерным запахом), снижение уровня сознания до комы.
Диагностика ДК основывается на комплексе клинических данных и лабораторных показателей:
- Артериальная кровь: pH крови ниже 7,35, снижение бикарбонатов (<18 ммоль/л), повышение концентрации кетоновых тел (ацетоацетат, β-гидроксимасляная кислота).
- Мочевой анализ: наличие кетоновых тел, глюкозурия.
Дистальный тубулярный ацидоз (ДТА): Раннее опознание важно
ДТА – реже встречающийся тип ацидоза, который может возникнуть как у пациентов с СД, так и у людей с нормальной глюкозной толерантностью. ДТА характеризуется нарушением секреции и реабсорбции ионов водорода (H+) в почечных канальцах, что приводит к увеличению экскреции H+ и снижению pH крови.
При ДТА часто наблюдаются: метаболический ацидоз с нормальным уровнем кетоновых тел, гипокалиемия, повышенный уровень мочевой кислоты и аминокислот. Дифференциальная диагностика ДТА с ДК требует тщательного анализа электролитов, концентрации кетоновых тел и исследования мочи.
Лактатный ацидоз: Особые ситуации
Лактатный ацидоз может развиться у пациентов с СД, особенно в случаях тяжелой гипоксии (кислородного голодания) или шока. В этих ситуациях сниженная функция митохондрий приводит к нарушению метаболизма глюкозы с увеличением продукции молочной кислоты. Это состояние требует немедленного лечения для восстановления тканевой оксигенации.
Лечение и профилактика ацидоза у пациентов с СД
Успешное лечение ацидоза при СД базируется на решении основных причин – восстановлении нормального уровня глюкозы в крови и устранении кетогенеза.
- ДК: инфузионная терапия раствором инсулина, электролитами и буферными растворами, для нормализации pH крови и восстановления баланса электролитов.
- ДТА: коррекция метаболических нарушений с помощью препаратов бикарбонатов, а также подбор индивидуальной схемы лечения, которая может включать диуретики или альфа-эстроген.
- Лактатный ацидоз: приоритетом является восстановление тканевой оксигенации с помощью кислородной терапии и адренокортикостероидов, а также коррекция электролитного баланса.
Профилактика ацидоза у пациентов с СД включает:
- Контроль гликемии: строгий мониторинг уровня глюкозы крови и поддержание его в целевых пределах с помощью инсулина, пероральных гипогликемических препаратов, диеты и физической активности.
- Регулярная медицинская помощь: своевременное обращение к эндокринологу для коррекции терапии и мониторинга состояния.
- Обучение пациентов: предоставление полной информации о заболевании, признаках ацидоза и необходимости немедленной медицинской помощи при их появлении.
Постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, развитие новых подходов к терапии и повышение осведомленности пациентов о риске ацидоза являются ключевыми факторами в снижении смертности и инвалидности у людей с СД.